برابری در درمان؛ اقتصاد و جمهوری اسلامی

مجله «حقوق ما» درباره اثر سیاست‌گذاری اقتصادی حکومت‌ها بر حق دسترسی برابر شهروندان به خدمات درمانی، با احمد علوی، اقتصاددان ساکن سوئد، گفت‌وگو کرده است. 

آقای علوی!  آیا می‌توانیم میان حقوق بشر و دسترسی برابر افراد به خدمات درمانی نسبتی برقرار کنیم؟

اگر نگاهی بیندازیم به بیانیه جهانی حقوق بشر، بخصوص مواد ۲۲ تا ۲۷، بر حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی افراد از جمله حق سلامتی تأکید می‌کنند. بطور خاص بنا به ماده ۲۵ «هر انسانی سزاوار یک زندگی با استانداردهای قابل قبول برای تأمین سلامتی و رفاه خود و خانواده اش، از جمله تأمین خوراک، پوشاک، مسکن، مراقبت‌های پزشکی و خدمات اجتماعی ضروری است و همچنین حق دارد که در زمان‌های بیکاری، بیماری، نقص عضو، بیوگی، سالمندی و فقدان منابع تأمین معاش، تحت هر شرایطی که از حدود اختیار وی خارج است، از تأمین اجتماعی بهره‌مند گردد». 

این‌جا از حقوق برابر در عرصه سیاسی و برابری افراد از لحظه‌ای که متولد می‌شوند، صحبت می‌شود. طبیعی است وقتی حقوق سیاسی برابر برای شهروندان در نظر گرفته شود و مشارکت سیاسی برابر باشد، قاعدتا می‌بایست در مورد منابع عمومی مانند استفاده از منابع طبیعی یا آموزش و پرورش و بیمه تامین اجتماعی و در نهایت بهداشت عمومی و درمان هم وجود داشته باشد. 

این گفت‌وگو در شماره ۱۲۲ مجله حقوق ما منتشر شده است. برای خواندن و دانلود رایگان فایل پی‌دی‌اف مجله، کلیک کنید

جز بیانیه جهانی حقوق بشر، در بسیاری از کشورها از  جمله خود ایران، بنا بر آنچه در قانون اساسی آمده، حق برابر برای تامین اجتماعی که پیامد آن حق برابر برای استفاده از امکانات بهداشتی و درمانی است، به رسمیت شناخته شده است. 

اما چه نسبتی میان نوع حکومت‌ها و دسترسی اعضای آن جامعه به خدمات درمانی به طور برابر وجود دارد؟

خب آنچه تا به حال ما صحبت کردیم در مورد قوانین رسمی حاکم بر کشور است، به خصوص قانون اساسی ایران که این برابری را به رسمیت شناخته شده و دسترسی به امکانات عمومی را مختص گروه خاصی نکرده است. 

مثلا بنا به اصل بیست‌ونهم قانون اساسی جمهور اسلامی، «برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، درراه‌ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی‌ درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تأمین کند». اما واقعیت چیز دیگری است و هرساله حکومت به بهانه‌های گوناگون از ایفای این نقش و انجام این مسئولیت طفره رفته است.

از منظر اقتصادی هم تامین اجتماعی، آموزش و پرورش و خدمات بهداشتی و درمانی، کالای عمومی در نظر گرفته می‌شوند و استفاده از این امکانات باید شامل همه بشود. اما در عالم واقع، ما تخطی یا انحراف از این استاندارها را در زندگی اجتماعی روزمره تجربه می‌کنیم. به این معنی که هرچند قانون بر دسترسی و استفاده برابر از این امکانات تاکید کرده اما از آنجایی که مردم در واقعیت از نظر دانش و ارتباطات، دارایی و درآمد و منزلت اجتماعی، قدرت سیاسی و یا حتی حقوق بالفعلی که دارند، برابر نیستند، طبیعی است که این منابع هم به طور یک‌سان توزیع نمی‌شود. 

برای مثال اگر فکر کنید که استفاده از امکانات بهداشتی در یک شهر معین، نیازمند یک دیوان‌سالاری است، طبیعی است افراد قدرتمندتر از نظر سیاسی یا منزلتی و یا مالی، این منابع را بهتر و سریع‌تر و با دور زدن دیوانسالاری مرسوم یا به اصطلاح پارتی‌بازی به چنگ می‌آورند. بنابراین این سه متغیر می‌تواند تاثیر بگذارد بر این که چه کسی بیشتر یا کمتر از امکانات درمانی می‌تواند استفاده کند. 

در اقتصادهایی مانند اقتصاد ایران یا برخی کشورهای دیگر، فعالیت بخش خصوصی در این زمینه‌ها به رسمیت شمرده شده است. از آن‌جا که خدمات بهداشتی و درمانی در بازار عرضه می‌شود، عده‌ای به جای این که آن را از مجاری دولتی و از کانال دیوان‌سالاری که طولانی یا پرزحمت یا بی‌کیفیت دریافت کنند، می‌توانند این دیوان‌سالاری را دور بزنند و خدمات و کالای عمومی را با کیفیت بهتر و بدون هیچ مانعی در اختیار بگیرند. 

اما اگر همین‌جا متمرکز شویم که این خدمات عمومی را دو نهاد یعنی بخش خصوصی و بخش دولتی تامین و توزیع می‌کنند، چه در مورد خدماتی که از سوی دولت عرضه می‌شود و چه بخش خصوصی، آن سه متغیر بار دیگر به میدان آمده و موثر واقع می‌شوند و نحوه استفاده از این امکانات را به نابرابری منحرف می‌کند. 

بنابراین در عالم واقع، آن‌چه بر روی کاغذ هست و قول و تعهداتی که دولت‌ها داده‌اند عملی نمی‌شود و ما با عملی متفاوت از قوانین و تعهدات دولت‌ها روبرو هستیم. 

آقای علوی! اگر بخواهیم به طور متمرکز در مورد ایران صحبت کنیم، بحث خصوصی‌سازی در بخش درمان اجرا شده است. چه نسبتی وجود دارد میان خصوصی‌سازی و توزیع برابر خدمات درمانی؟

اگر منظور شما از خصوصی‌سازی، بخش خدمات عمومی باشد، طبیعی است که در جامعه ایران که یک جامعه طبقاتی است و قشربندی خاصی دارد، دسترسی به خدمات درمانی برابر نیست. این دسترسی، تحت تاثیر قدرت سیاسی، منزلت اجتماعی و درآمدی است که در اختیار افراد قرار می‌گیرد.  

یک شهروند که در یک نقطه دورافتاده کشور در ایران زندگی می‌کند، نه تنها خدمات را در دسترس ندارد بلکه حتی از حقوق خود هم خبر ندارد و نمی‌داند که دسترسی به امکانات حق اوست؛ در نتیجه نمی‌تواند از آن استفاده کند. در مقابل در شهرهای بزرگی مثل تهران، شیراز، تبریز و مشهد،‌ شهروندان به مراکز تولید این خدمات نزدیک هستند و دسترسی دارند، از حقوق و امکانات خود هم با اطلاع‌اند. اما برای شهروندان موانعی برای استفاده وجود دارد زیرا با گستردگی فساد در جامعه ایران، تبعیض در عرضه خدمات به شهروندان به چشم می‌خورد. 

البته این نابرابری، به شکل سامان‌یافته و مزمن نیز وجود دارد و لااقل در نیم‌ قرن اخیر وجود داشته و تبدیل شده به دستگاه متصلبی که دگرگونی در آن بسیار دشوار است و با مقاومت نهادها و طبقات ذی نفع روبه‌رو می‌شود. 

تصور کنید فردی که در دهک‌های پایین جامعه با درآمد پایین قرار دارد، برای خرید خدمات درمان به بیمارستانی مراجعه می‌کند، با ساختاری خصوصی‌سازی‌شده مواجه می‌شود. هرچند بسیاری از خدمات درمانی که باید براساس قانون اساسی به شکل برابر از لحاظ کمی و کیفی در اختیار شهروندان قرار گیرد اما خصوصی‌سازی سبب شده که یا کیفیت این خدمات بهداشتی یا درمانی پایین بیاید و یا کمیت آنها محدود شود.  در نتیجه شهروندی که باید حق استفاده و به کارگیری خدمات را داشته باشد، حالا باید این خدمات را با کیفیت بسیار پایین در اختیار بگیرد یا برای دریافت خدماتی با کیفیتی بهتر، به بازار مراجعه کند. 

در واقع، این خدمات شامل انواع خدمات بهداشتی و درمانی، دارو و جراحی‌ها هستند. بنابراین دولت با خصوصی‌سازی سبب شده تا سبد خدمات و کالای عمومی که به شکل گسترده و همه‌جانبه باید عرضه می‌شد، کوچک و کوچکتر شده و به خدماتی با کیفیت پایین تنزل پیدا کند.

با توجه به فقر هفت دهک از جامعه ایران، که به گفته حاکمیت مشمول دریافت یارانه هستند، کسانی نیازمند به دریافت امکانات درمانی‌اند، در عمل از دسترسی به آن محروم می‌شوند. 

آمار مرکز آمار ایران هم نشان می‌دهد که با گران‌شدن هزینه خدمات درمانی و بهداشتی، این خدمات از سبد هزینه خانوار خارج شده است. در این میان تنها کسانی که در سه دهک بالای جامعه هستند می‌توانند از این خدمات استفاده کنند. 

عکس این ماجرا در دولت‌های رفاه که این خدمات را به شکل گسترده عرضه می‌کنند، قابل توجه است. در این کشورها خدمات بهداشتی و درمانی،‌ از ساده‌ترین نیازها تا پیچیده‌ترین جراحی‌ها، به طور رایگان یا حداقلی از هزینه برای کلیه شهروندان انجام می‌شود. 

در موقعیتی که جهان در گیر معضل کرونا است، چه شکلی از حکومت می‌تواند خدمات بهتری را به شهروندانش ارائه کند؟

بیشتر کشورهای اروپایی مثل آلمان و کشورهای نوردیک، یعنی شمال اروپا، توانسته‌اند خدمات برابری را به شهروندان خود ارائه دهند. در این کشورها دولت تا حدی در اقتصاد دخالت می‌کند اما بخش خصوصی آنها هم فعال است. 

می‌توانیم بگوییم که در این کشورها سه بخش فعالیت دارند، بخش خصوصی، بخش دولتی و بخش سوم یعنی جامعه مدنی یا همان سازمان‌های مردم‌نهاد. در این کشورها به هر حال علی‌رغم نظام اقتصادی‌شان که مبتنی بازار است، دولت، دولت رفاه است و خود را مکلف می‌بیند که خدمات عمومی مانند آموزش‌ و پرورش و یا بهداشت و درمان و یا تامین اجتماعی را به طور گسترده و برابر برای همه شهروندان عرضه کند. این خدمات هم از نظر کمیت و هم از نظر کیفیت به تساوی در اختیار مردم قرار گرفته است. 

در این میان اگر کسانی بخواهند به کیفیت بالاتری از خدمات دسترسی داشته باشند، می‌توانند از خدمات بهداشتی و درمانی خصوصی استفاده کنند. اما تفاوت خدمات بخش دولتی و بخش خصوصی در این کشورها هم زیاد نیست و بسیاری از مردم ترجیح می‌دهند که از همان خدمات دولتی استفاده کنند. 

این کشورها هر چند در آنها خصوصی‌سازی انجام شده اما به دلیل ساختار سیاسی‌شان، خصوصی‌سازی سبب‌نشده تا آن کالا یا خدمات عمومی از سبد هزینه خانوار خارج شود بلکه بالعکس، دسترسی خانواده‌های کم‌ درآمد به خدمات درمانی و بهداشتی با بالاترین کیفیت بیشتر شده است. 

چگونه این اتفاق افتاده است؟ چگونه ممکن است که یک ساختار را از تبعیض در مورد اقشار کم در آمد دور نگه داشت؟

با گسترش خصوصی‌سازی افسار گسیخته از سوئی و همزمان کاهش اعتبارات بخش‌های رفاهی جامعه ایران، عرضه بخش عمده کالای عمومی با کیفیت مانند خدمات درمانی به بخش خصوصی سپرده شده است. بنابراین اقشاری که درآمد بیشتری دارند توانایی بیشتری برای خرید این خدمات را دارند. 

بالعکس گروه های اجتماعی کم درآمد مانند زنان، حاشیه‌نشیان، حقوق‌بگیران، اقلیت‌های مذهبی و قومی که سهم آن‌ها در هرم توزیع منابع سیاسی، اقتصادی و منزلتی کم است طبیعتا نمی‌توانند خدمات بهداشتی و درمانی با کیفیت مطلوب را از بازار تهیه کنند. چنین امری با توجه به تورم مزمن و شدید و همزمان درآمد محدود و قدرت خرید رو به کاهش این گروه‌ها، عملا دشوار است. 

آقای علوی، چه عواملی در ساختار سیاسی یک کشور باید وجود داشته باشد تا برابری در دسترسی به امکانات عمومی را تضمین کند؟

اول ساختار بهداشتی، درمانی و پزشکی آن کشور، دوم بودجه و اولویت‌هایی که سیاستمداران برای این بودجه‌بندی قایل هستند و نیز سرانه درآمد شهروندان. 

علاوه بر این سه،‌ متغیرهای دیگر هم وجود دارد، کشورهایی که کسر بودجه‌شان بالاست و بدهی دولت نسبت به تولید ناخالص داخلی بالاست، طبیعتا در شرایط خاص، مانند همه‌گیری ویروس کرونای جدید،‌نمی‌توانند مقاومت زیادی نشان دهند. 

شفافیت و تداوم در اطلاع‌رسانی و آموزش هم از ویژگی‌های مهم این حکومت‌هاست. در نهایت نباید نقش مشارکت شهروندان در قدرت سیاسی و سازمانهای مردم‌نهاد را از یاد برد. برای همین شهروندان هم در هماهنگی کامل با حکومت اقدام می‌کنند. در رسانه‌های عمومی این کشور‌ها می‌بینیم که این اطلاعات به سرعت منتشر می‌شود. این سبب می‌شود که سرمایه اعتماد عمومی دولت زیاد شود و در نتیجه، همکاری حاکمیت با شهروندان افزایش پیدا کند. 

مثلا اگر قرار است قرنطینه اجرا شود، قرنطینه به شکل خودکار و با کمترین هزینه بدون اعمال فشار انجام می‌شود. از طرف دیگر حاکمیت پاسخگو است و فساد مالی و مدیریتی ندارد. به همین دلیل منابع در چارچوب هدف‌گذاری یا منافع شهروندان بکار گرفته میشود. 

به ایران برگردیم؛ می‌بینیم که جمهوری اسلامی سیاست‌های متفاوتی را در برابر ویروس کرونا در پیش گرفته. از سویی تعطیلات نوروز از مردم می‌خواهد که قرنطینه را رعایت کنند و بلافاصله پس از پایان تعطیلات، دستور بازگشایی ادارات و حضور دست‌کم یک سوم کارمندان در محل کار را صادر می‌کند. این در حالی است که براساس قانون اساسی، مسئولیت تامین بهداشت و سلامتی مردم بر عهده حکومت است. چه عوامل اقتصادی مانع از صدور دستور قرنطینه برای تامین بهداشت مردم و حفاظت از آنها در برابر ویروس کرونا می‌شود؟ 

به نکته مهمی اشاره کردید. از آن جهت که در ایران نهادهای قدرت متعدد و متنوع هستند، از نهادهای مذهبی تا نهادهای سیاسی در شئون مختلف حکومت دست دارند. برای همین هم برخلاف آلمان یا کشورهای اسکاندیناوی که سیاست‌گذاری جامع، روشن و یک‌پارچه‌ای داشتند، سیاست‌گذاری در ایران نه روشن بود و نه یک‌پارچه. نهادهایی مذهبی که مرجعیت سیاست گذاری را حق خود می‌دانند چوب لای چرخ دیوان‌سالاری گذاشتند. با مراجعه به رسانه ملاحظه می‌شود که در مصاحبه‌هایی که با مردم می‌شود، آنها نمی‌دانند باید چکار کنند در حالی که شهروند آلمانی یا سوئدی می‌داند که دولت چه می‌خواهد و چه وظیفه‌ای دارد و وظیفه این شهروند نسبت به خود، دولت و جامعه چیست. 

این حاصل همان ساختار معیوب حاکمیت است که نامش جمهوری اسلامی است و از ائتلافی از نیروهای گوناگون مانند امنیتی‌ها، حوزوی‌ها و دیوان‌سالاران، نهادهای نظامی و امنیتی تشکیل شده است. 

از آنجا که این حاکمیت دارای حکمرانی یک‌پارچه و موثری نیست، این سیاست‌گذاری فراز و نشیب دارد. همین باعث شده تا اعتماد به دولت که سرمایه‌ای اجتماعی است و باید وجود داشته باشد تا در این شرایط از آسیب‌ها بکاهد، از دست رفته است. ما در نظرسنجی‌ها دیده‌ایم که اعتماد به سیاست‌گذاری‌ها و اطلاع‌رسانی کم و کمتر شده است. 

کاهش سرمایه اجتماعی باعث می‌شوند هر چقدر منابع مالی و مدیریتی برای کنترل شرایط به کار گرفته شود، باز هم بهبودی در شرایط ایجاد نشود زیرا رکن اساسی، مشارکت مردم در مقابله با ویروسی مانند کرونا است. 

در مورد خاص ایران به جز مساله سیاست‌گذاری که روشن و یک‌پارچه نبوده، باید توجه داشته باشیم که ساختار بهداشتی و پزشکی ایران در ۲۵ ساله اخیر دچار دگرگونی شده و با خصوصی‌سازی‌ای که انجام شده و به جای توزیع منابع خدمات عمومی به طور یک‌سان این منابع با توزیع رانتی در اختیار اقشار خاصی از جامعه قرار گرفته، زیرساخت بهداشتی و درمانی موجود به شدت ناکارآمد شده است. 

هم‌زمان باید بدانیم که حاکمیت و دولت دچار کسر بودجه‌ای شدید است که عمده آن به دلیل فرار یا معافیت مالی نهادهای تحت امر رهبر جمهوری اسلامی است. افزون بر این، اولویت‌های بهداشتی و درمانی در چارچوب سیاست‌گذاری‌های حکومت نبوده و خدمات عمومی به تدریج از اولویت‌های حاکمیت خارج شده است. اکنون اولویت در بودجه،‌ تامین منابع مورد نیاز نهادهای تحت نظر رهبر جمهوری اسلامی که هدف آنها تحکیم قدرت و بقای حاکمیت نه تولید خدمات رفاهی است.